Menor absorción del tóxico

Las técnicas empleadas para prevenir una mayor absorción del tóxico por vía digestiva son probablemente el tratamiento más característico y antiguo de los utilizados en toxicología clínica.

• Emesis forzada:

Hoy día se mantiene como método para inducir el vómito: El jarabe de ipecacuana: 30 ml en el adulto (10-15 ml en niños) repetible en 20 min. Una vez ingerido el jarabe se debe beber unos 300 ml (100 ml en niños) de agua. Contraindicaciones: ingestión de cáusticos, derivados del petróleo, objetos punzantes, obnubilación o coma, convulsiones, intoxicados menores de 6 meses y embarazadas. Siempre existe el riesgo de aspiración pulmonar del vómito o de que los vómitos persistan en el tiempo.

• Lavado gástrico:

Antes de practicar un lavado gástrico es necesario tener en cuenta que si se trata de una sustancia poco tóxica y la cantidad ingerida es escasa no es necesario realizarlo. Además se deben de considerar otros factores:

A. Tiempo transcurrido desde la ingesta: en general es útil dentro de las 4 h. posteriores a la intoxicación
B. Contraindicaciones: ingesta de cáusticos o derivados del petróleo, bajo nivel de conciencia (salvo que se proteja la vía aérea), convulsiones.
C. Complicaciones: no está exento, aunque su frecuencia es escasa (aspiración bronquial, introducción de la sonda en la tráquea, neumonía por aspiración, lesión mecánica en la laringe, el esófago o el estómago, hemorragia gástrica, hipernatremia en lavados con suero salino).

Figura 3 A la derecha sonda de Faucher (10mm de luz) que permite un adecuado vaciado gástrico. A la izquierda sonda nasogástrica (4 mm de luz) por la que no pasan ni las pastillas más pequeñas.

Aspectos prácticos:

1. Paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas y Trendelenburg de 20º
2. Se introduce por la boca sonda de Faucher (Figura 3) y se confirmará su presencia en el estómago aspirando y auscultando.
3. Se aspirá con la jeringa el contenido gástrico antes de llevar a cabo el lavado.
4. Se introducen 250-300 ml (adultos) de agua tibia o suero hiposalino. A continuación se aspira la cantidad introducida o se deja salir por el efecto «sifón».
5. Se repite esta operación hasta que el líquido extraído esté libre de tóxicos. Habitualmente es necesario repetirla 8-10 veces.
6. Una vez que el efluente es claro, se retira el tubo, ocluyéndolo con los dedos o un tapón. Antes de retirarlo se puede introducir 50-100 g. de carbón activado.

• Carbón activado:

La principal característica del carbón activado es su capacidad de adsorción de multitud de sustancias químicas. El término adsorción (con «d») significa que se fijan o adhieren a él y, por tanto, su administración es eficaz para reducir la absorción gastrointestinal de los tóxicos.

Figura 4 Envase comercial de carbón activado.

Formas de administración y dosificación:

- Dosis única. Administrar 50-100 g. disueltos en 300 ml de agua o en niños 1g/kg disuelto en agua a traves de sonda o bebido.
- Dosis repetidas. Administrar 25 g de carbón activado en 150-200 de agua cada 2 horas 10 veces, añadiendo en la 5ª y 10ª dosis 30 g. de sulfato magnésico.Suele ser aconsejable evitar el vómito con ondansetron (4 mg. i.v lenta). La administración de sulfato magnésico facilita su eliminación por heces y combate el estreñimiento que produce el carbón activado. (Figura 4)

Indicaciones y contraindicaciones:

Las indicaciones de la dosis única de carbón activado abarcan prácticamente todos los tóxicos. Las únicas excepciones son los alcoholes (etanol, metanol), etilenglicol, cianuro, metales (hierro, litio o plomo), potasio, ácido bórico, derivados del petróleo, ácidos y álcalis, ya que en éstos no disminuye la absorción. Tampoco se debe administrar si hay un íleo o hipoperistaltismo manifiesto.

Efectos secundarios:

La toxicidad es muy baja, por lo que es un tratamiento bastante inocuo. Con cierta frecuencia produce estreñimiento o vómitos, el primero de los cuales puede ser evitado administrando sulfato magnesico, lactulosa o sorbitol y el segundo con antieméticos potentes tipo ondansetron. En algunos casos, se han producido obstrucciones intestinales, impactación intestinal, neumonitis o aspiraciones pulmonares. El carbón activado tiñe las heces de negro. El carbón activado parece una buena opción para tratar las intoxicaciones agudas, lo que en muchos centros hospitalarios ha hecho que ya no se utilice el lavado gástrico.

• Laxantes:

Indicaciones y dosis:

Hoy día sólo se utilizan con el único fin de evitar el estreñimiento inducido por el carbón activado y facilitar su expulsión evitando así el fenómeno de la desadsorción. El laxante mas recomendado es el sulfato magnésico. Se prepara como fórmula magistral por el Servicio de Farmacia Hospitalaria en envases de 30 g. (adultos) o inferiores para pediatría, donde la dosis aconsejada es de 250 mg/Kg.

Contraindicaciones:

No se aconseja la utilización de laxantes en niños menores de 1 año, presencia de diarrea, ausencia de ruidos intestinales o intoxicaciones que pueden producir diarrea.Contraindicados las sales de Mg en la insuficiencia renal.

• Lavado intestinal total:

El lavado intestinal total consiste en instilar grandes volúmenes (2 litros/hora) de líquidos a través del píloro con la finalidad de hacer un lavado completo del tubo digestivo. Para ello hoy en día se utilizan soluciones electrolíticas con polietilenglicol.

Indicaciones y dosis:

- Se puede emplear en intoxicaciones donde el carbón activado no es eficaz y son potencialmente graves : litio, hierro, plomo, body-packers o body-stuffer, ingesta masiva de preparados de liberación retardada, etc.

- En España la solución electrolítica con polietilenglicol utilizada es la Evacuante Bohm®. Una vez preparada se administra a través de sonda nasogástrica a 2 litros/hora (1 sobre de 17,5 g. disuelto en 250 ml. de agua cada 7,5 minutos); se deberá continuar su administración (4-6 litros) hasta la salida por el orificio anal de liquido limpio. En niños se utiliza a dosis de 500 ml/hora.

Contraindicaciones y efectos secundarios:

No se aconseja su empleo en ausencia de ruidos intestinales, obstrucción o perforación. Puede producir vómitos (evitables con ondansetron), implazón abdominal, irritación rectal, etc.

• Endoscopia y cirugía:

El uso de otras técnicas para prevenir una mayor absorción del tóxico es raro y no están suficientemente experimentadas, aunque en situaciones excepcionales están indicadas.

- La gastrotomía se ha utilizado para extraer del estómago masas de sustancias tóxicas radiopacas, que no se pudieron extraer por otros métodos y cuya absorción habría sido letal para el paciente; así ha ocurrido con el hierro, arsénico, etc.

- La laparotomía de urgencia es de primera elección en los body-packers o body-stuffer sintomáticos.

- La gastroscocopia y colonoscopia, son técnicas potencialmente útiles en determinadas intoxicaciones agudas con riego de muerte (bezoar de pastillas, etc).