Eliminación

Tabla 8: Ejemplos de medicamentos eliminados mayoritariamente por metabolismo hepático

Tabla 9: Ejemplos de medicamentos y tóxicos eliminados mayoritariamente por vía renal

Metabolismo hepático

Reacciones Fase I: Añaden o modifican grupos funcionales:
Oxidación, hidrólisis, conjugación con grupos sulfidrilo o amida.
En algunos casos producen metabolitos activos, que son excretados via biliar y reabsorbidos en el tracto gastrointestinal (circulación enterohepática)

Tabla 10: Fármacos con metabolitos activos. Son excretados vía biliar y reabsorbidos en el tracto gastrointestinal (circulación enterohepática)

Reacciones Fase II: Añaden grupos hidrosolubles (glucuronido, acetil, sulfato)

Excreción renal

Filtración glomerular.
Secreción tubular.
Reabsorción tubular.

Aclaramiento (Cl)

Es el volumen de sangre o plasma que queda totalmente libre de fármaco o tóxico, por unidad de tiempo.

Cinética lineal (orden 1)
El valor de Cl es constante: la velocidad de eliminación es proporcional en cada instante a la cantidad de fármaco o tóxico disponible para ser eliminado.

Figura 6: Cinética lineal y no lineal

Cinética no lineal (Cinética de Michaelis-Menten, orden 0)
El valor de Cl no es constante: la velocidad de eliminación es contante, independiente de la cantidad de fármaco o tóxico disponible para ser eliminado.

Se produce como consecuencia de la saturación en el metabolismo hepático. En esta situación, pequeños incrementos en la dosis pueden producir incrementos muy marcados en los niveles plasmáticos.

Semivida de eliminación (T1/2)

Tiempo necesario para que la concentración de fármaco en sangre pase a la mitad, una vez finalizada la absorción y distribución.

Puede calcularse gráficamente a través de la representación semilogarítmica de los niveles del fármaco o tóxico, frente al tiempo.

Figura 7: Semivida de eliminación

T 1/2 es constante para los fármacos con cinética lineal.

Su valor depende del Cl y del Vd:

T1/2 = 0,693 Vd / Cl

Ecuación 2

Condiciona el tiempo necesario para alcanzar el estado de equilibrio estacionario, la duración de la acción farmacológica y el intervalo de dosificación.

Estado de equilibrio estacionario

Figura 8: Estado de equilibrio estacionario

Se produce cuando la cantidad de medicamento que se administra durante un intervalo de tiempo es igual a la que se elimina, manteniéndose constantes los niveles plamáticos del medicamento.

Durante un regimen de dosificación continuado se requieren unas 5 semividas de eliminación para llegar al estado de equilibrio.

Implicaciones prácticas de la toxicocinética

Cálculos toxicocinéticos

El aclaramiento es el parámetro farmacocinético más importante para evaluar la capacidad de eliminación de una sustancia en el paciente intoxicado.

Cl total = Cl renal + Cl hepático + Cl intervenciones terapéuticas

T1/2 permite estimar el tiempo requerido para eliminar el fármaco del organismo:

1- T1/2 - Queda el 50% de la concentración plasmática inicial
2- T1/2 - Queda el 25% de la concentración plasmática inicial
3- T1/2 - Queda el 12,5% de la concentración plasmática inicial
4- T1/2 - Queda el 6,2% de la concentración plasmática inicial
5- T1/2 - Queda el 3,1% de la concentración plasmática inicial

Agentes eliminados por metabolismo hepático: Principales cambios toxicocinéticos

Aparición de cinética no lineal (difenilhidantoína, salicilatos, teofilina) (Fig 6)

Mayor contribución de las vías de eliminación no hepáticas
Permite utilizar intervenciones que favorecen la eliminación renal en fármacos que, a dosis terapéuticas, se eliminan en alta proporción por metabolismo hepático:
Diuresis forzada --> Aspirina, anfetaminas, fenobarbital
Alcalinización de la orina --> Fenobarbital, salicilatos

Mayor contribución de la circulación enterohepática
La administración de carbón activado puede romper este circuito, favoreciendo la eliminación de algunos fármacos (Tabla 10)

Los fármacos metabolizados por reacciones Fase I ven más reducida su eliminación en caso de insuficiencia hepática que los de Fase II.

Agentes eliminados por excreción renal

La eliminación de los fármacos, tóxicos y antídotos eliminados mayoritariamente por via renal es proporcional al aclaramiento de creatinina (Tablas 9 y 11).

Tabla 11: Antídotos eliminados mayoritariamente por via renal

En caso de insuficiencia renal e intoxicación con fármacos eliminados mayoritariamente por riñón, puede ser necesario recurrir a la depuración extrarrenal.

Agentes nefrotóxicos y hepatotóxicos

Algunos agentes pueden provocar insuficiencia renal o hepática, comprometiendo su propia eliminación.

Tabla 12: Fármacos y tóxicos que pueden provocar insuficiencia renal

Tabla 13: Fármacos y tóxicos que pueden provocar insuficiencia hepática

Carbon activado
El Carbón activado puede aumentar la eliminación de algunos fármacos, favoreciendo su difusión desde la circulación mesentérica a la luz intestinal ("diálisis gástrica")

Tabla 14: Ejemplos de fármacos cuya eliminación puede verse incrementada con la administración de carbón activado