Tratamiento

1. Atención a las funciones vitales

• Protección de las vías aéreas:
En pacientes en coma y como factor de seguridad para el lavado gástrico.

• Oxigenación-ventilación:
Suministro de O2. De escasa eficacia en las intoxicaciones por CO y metahemoglobinemias.

• Soporte cardíaco:
Inotrópicos y antiarrítmicos.

• Soporte hemodinámico:
Líquidos isotónicos. Dosis inicial: 20-40 cc/Kg la primera hora. Se puede repetir.

• Complicaciones neurológicas:
Control del paciente en coma. Convulsiones: emplear benzodiacepinas. Cuidado con la administración de Flumazenil en niños afectos de cuadros convulsivos porque podría desencadenar un status convulsivo.

• Mantenimiento de la temperatura.

• Corrección de las alteraciones metabólicas:
Vigilar la frecuente aparición de hipoglicemias y las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. En la intoxicación por salicilatos, los niños desarrollan rapidamente la acidosis metabólica, y la alcalosis respiratoria, frecuente en adultos, es rara en menores de 4 años. Además, las vías metabólicas de los salicilatos se saturan rápidamente por lo que se acumulan las dosis repetidas, situación frecuente en la intoxicación infantil.

2. Actuación sobre la absorción

Extracción digestiva

• Emesis
- Se emplea el jarabe de ipecacuana a las siguientes dosis:
6-12 meses: 10 ml
1-12 años: 15 ml.
> 12 años:

- Contraindicaciones:
Edad < 6 meses
Coma (si no están intubados)
Hidrocarburos (si no están intubados)
Cáusticos
Diátesis hemorrágica
Ingestión de materiales cortantes
Intoxicación por cianuro

• Lavado gástrico
- Tipo de líquido: Suero fisiológico para evitar Na +
- Temperatura: Líquido a 37º para evitar hipotermias.
- Tamaño sonda: La mayor posible: de 16 F a 36 F.
- Recogida de muestras para laboratorio.
- Contraindicaciones: Coma (sino está intubado), Hidrocarburos (sino está intubado), Cáusticos.

• Carbón activado
- Administrar al final del lavado. Nunca lo tomaran por boca.
- Dosis: Inicial: 1-2 gr/Kg. Repetidas: 0.5-1gr/Kg/4-6 horas
- Contraindicaciones: Cáusticos, hidrocarburos, obstrucción y perforación intestinal, Coma.
- Complicaciones: Constipación (usar un catártico), aspiración.

• Catárticos
- Sorbitol: Dosis: Solución 35%: >3 a.: 4.3 ml/Kg
1-3 a.: 2 ml/Kg
< 1 a.: No se recomienda
- Sulfato sódico: Dosis: 250 ml/Kg.

• Irrigación intestinal: Polietilenglicol
- Producto: Solución evacuante BOHM®
- Preparación: Un sobre de 17.5 gr. en 250 ml. de agua
- Dosis: 25-40 ml/Kg/hora. Máximo durante 6 horas
- Efectos secundarios: Nauseas, vómitos y diarreas, alteraciones electrolíticas y ácido-base, hipoglicemia
- Contraindicaciones: Íleo y perforación intestinal, hemorragia gastrointestinal

Otras decontaminaciones

• Piel:
- Muchas veces los niños derraman sobre sus vestidos y piel productos tóxicos. Las quemaduras por cáusticos pueden empeorar con el contacto continuo con vestidos impregnados.
- Las lesiones pueden aparecer tiempo después.
- Debe desvestirse completamente al niño y lavar la piel con agua o Suero fisiológico. Jamas se utilizaran neutralizantes químicos ya que la reacción local puede aumentar las quemaduras.
- Algunos productos químicos pueden producir intoxicación sistémica a través de la absorción cutánea: Compuestos fenólicos, insecticidas organoclorados y organofosforados, y paraquat. Uno de los más frecuentes es la absorción de tintes de anilina con el que se tiñen prendas de vestir y zapatos que puede producir metahemoglobinemias.

• Ojos:
Deben ser irrigados con Suero fisiológico durante 15-20 minutos. Si lleva lentes de contacto deben sacarse. Puede controlarse a través del pH de la secreción ocular la completa eliminación de los cáusticos. Si el dolor es intenso la aplicación previa de un colirio anestésico puede facilitar la operación. La fluoresceína ayuda a determinar la gravedad de la lesión. Después, debe ser consultado un oftalmólogo.

3. Aumento de la eliminación

• Dosis repetidas de carbón activado

Pueden estar indicadas para interrumpir la circulación enterohepática y/o promover el paso de tóxicos de la circulación a la luz intestinal. Citaremos: aspirina, barbitúricos, carbamazepina, hidantoínas, teofilinas y substancias de liberación prolongada.

• Diuresis forzada. Modificación del PH urinario

Diuresis forzada alcalina:
- Dosis inicial: 2 mEq/Kg de Bicarbonato 1 M. Continuación: 1 mEq/Kg/hora hasta pH urinario > 7.5. El pH plasmático no debe ser superior a 7.6. A continuación: Manitol: 1g/Kg en 20'.
- Líquido de reposición: S Glucosado 5%: 1000 ml + 40 mEq de ClK + 40 mEq de ClNa.
- Controles frecuentes de Ionograma y pH.

Diuresis forzada ácida:
- Se sigue la misma pauta que en la alcalina sustituyendo el Bicarbonato por ClNH4
La dosis de ClNH4 es de 75 mEq/Kg en 4 dosis y 24 horas. El pH urinario se debe mantener alrededor de 4.5 y con un máximo de 6.

• Agentes quelantes

EDTA:
- Dosis: 25 mg/Kg IM o IV lento. Seguir con 75 mg/Kg/día (1000-1500 mg/m2/día) en infusión continua durante 5-7 días. Dosis máxima: 2-4 g/24 horas.

Desferroxamina:
- Dosis: 15 mg/Kg/hora en infusión continua hasta que la orina presente un color normal durante 24 horas. Dosis máxima: 6-8 g.

DMSA:
- Dosis inicial: 30 mg/Kg/día, en tres dosis, durante 5 días. Continuar con 20 mg/Kg/día durante 14 días.

• Depuración extrarrenal

Incluye procesos como: Diálisis peritoneal, hemoperfusión, hemodiálisis, hemofiltración y hemodiafiltración, plasmaféresis y exanguinotransfusión. Son poco utilizados. Están indicados en pacientes con deterioro a pesar de las otras medidas terapéuticas, aquellos con un aclaramiento alterado, con patología concomitante y los que han ingerido dosis altamente letales en los que el tratamiento habitual será insuficiente. Los tóxicos más susceptibles de estas técnicas serán aquellos con pesos moleculares inferiores a 500 daltons altamente hidrosolubles, baja unión a las proteínas, pequeño volumen de distribución y excreción renal del producto y sus metabolitos. En pediatría la exanguinotransfusión presenta menos inconvenientes por el bajo volumen a utilizar en contraste con los adultos. Se usa el doble de la volemia.

4. Antídotos

Los antídotos pueden actuar de diferentes modos:
• Neutralización por anticuerpos
• Neutralización por unión química
• Antagonistas metabólicos
• Antagonistas fisiológicos

Citaremos a continuación los mas frecuentemente usados en Pediatría y las dosis recomendadas:

Atropina:
- Intox. Leve: 0.015 mg/Kg IV cada 10' hasta atropinización
- Intox. Grave: 0.05 mg/Kg IV cada 15' hasta atropinización

Azul de metileno:
- Dosis inicial:1-2 mg/Kg IV lento en 5'Se puede repetir en 1 h
- Dosis máxima total: 7 mg/Kg

Bicarbonato:
- Dosis inicial: 2 mEq/Kg IV
- Continuar: 1 mEq/Kg/hora IV hasta pH plasmático: 7.50-7.55

Biperideno (Akineton®):
- Peso < 12 Kg: 1.25 mg IM ó IV lento
- Peso: 12-25 Kg: 2.5 mg IM ó IV lento.
- Peso>25 Kg: 5 mg IM ó IV lento

Difenhidramina (Benadryl®):
- Dosis: 1-2 mg/Kg IV cada 6 horas, hasta 4 dosis
- Dosis única máxima: 50 mg

Fab Antidigoxina:
- Body load = conc. Plasmática (ng ml-1) x 0.0056 x Peso ( Kg)
- Dosis de Digibind® en mg = Body load x 60
- Si no se conoce la concentración plasmática y hay riesgo vital administrar 20 viales.

Fisostigmina:
- Dosis: 0.02 mg/Kg IV , en 5'. Dosis total máxima: 0.5 mg
- Se puede repetir cada 5' con un máximo de 4 dosis.

Flumazenil (Anexate®):
- Dosis inicial: 10 µg/Kg IV Inicio acción: 5'. Duración: 2-3 h.
- Dosis máxima: 0.2 mg. Se puede repetir a los pocos minutos hasta un máximo de 1 mg.
- Infusión continua: !0 mg/Kg/hora
- Contraindicado en niños afectos de convulsiones.

Glucagon:
- Dosis inicial: 0.1 mg/Kg IV en 1'. Máximo 10 mg.
- Dosis de continuación: 0.05-0.1 mg/Kg/hora.

N-Acetilcisteina:
- Dosis inicial: 140 mg/Kg en S. Fisiológico IV en 1 hora
- Seguir a las 4 horas con 70 mg/Kg durante 1 hora, cada 4 horas: Total 12 dosis adicionales.
- Vía oral: Dosis inicial: 140 mg/Kg. Seguir con: 70 mg/Kg/4 4 horas: Total 17 dosis adicionales.

Comentario: La vía endovenosa es preferible a la oral por la mala tolerancia de los niños a estas cantidades de N_acetilcisteina. Existen varios protocolos de la administración endovenosa. Parece ser que la administración durante períodos mas prolongados de tiempo, de 48 horas o superiores, disminuye la aparición de efectos indeseables, en un 10% de pacientes, tales como reacciones anafilácticas, hipotensión y distress respiratorio.

Naloxone:
- Dosis: 0.005-0.01 mg/Kg en Fisiol. o Gluc. IV, cada 3'
- Dosis máxima: 0.1 mg/Kg. Duración acción: 4 horas.
- Infusión continua: 0.03 mg/Kg/hora.

Tiamina:
- Dosis en adolescentes: 100 mg.