Intoxicaciones por setas de latencia larga

Intoxicaciones por setas en las que el tiempo libre de síntomas tras la ingestión excede de 6 horas. En general se situa entre las 8 y las 16 horas. En el caso de la ingestión de cortinarios, las primeras molestias pueden tardar en presentarse varios días. Son las intoxicaciones más graves.

Existen tres formas de micetismo de latencia larga:

A. Intoxicaciones por giromitras

B. Intoxicaciones por cortinarios

C. Intoxicaciones por setas hepatotóxicas

A. Intoxicaciones por giromitras.

Las setas del género Gyromitra (G. gigas, G. esculenta) producen una intoxicación multisistémica, en ocasiones grave o incluso mortal, pero que responde muy bien al tratamiento con dosis altas de vitamina B6 por vía IV. La intoxicación no se presenta si las setas se han desecado para su conservación o se han hervido y se ha desechado el agua de cocción, pues sus toxinas son muy volátiles e hidrosolubles. Los síntomas tardan 8-12 horas en aparecer. Pueden asociar hemólisis.

B. Intoxicaciones por cortinarios.

Las orellaninas, toxinas de naturaleza bipiridílica contenidas en especies del género Cortinarius (C. orellanus, C. speciosissimus) son las responsables de serias lesiones del riñón, cuyos primeros síntomas pueden aparecer hasta 17 días tras la ingestión de las setas: Sed intensa, poliuria, y después fallo renal y anuria.

El tratamiento sintomático no puede evitar que en un 10-15 % de casos se llegue a la insuficiencia renal irreversible, en cuyo caso solo un transplante de riñón puede producir la curación definitiva.

No se conocen antídotos para estas setas.

C. Intoxicaciones por setas hepatotóxicas.

Figura 10 Amanita phalloides.
Figura 11 Lepiota brunneoincarnata

- Etiología: Especies responsables.

Es la forma más grave de intoxicación por setas, a la que se atribuyen el 90 % de fallecimientos por micetismo. Conocida con otros nombres (síndrome faloidiano, intoxicación faloidiana, síndrome ciclopeptídico), se debe al consumo de setas cuyas toxinas poseen un marcado tropismo por el hígado. Pueden llevar a la muerte en el contexto de una necrosis hepática fulminante. Su prototipo es la Amanita phalloides. Otras setas hepatotóxicas son las siguientes: Amanita verna, Amanita virosa, Lepiota brunneoincarnata, Lepiota fulvella y Galerina marginata.

- Etiología: Toxinas.

Las toxinas responsables son las amanitinas o amatoxinas, octapéptidos de estructura bicíclica, cuyo peso molecular que oscila entre 900 y 1000 daltons (figura 12). Se aislaron por vez primera en la especie A. phalloides, junto a otros dos grupos de toxinas, las falotoxinas y las falolisinas. Aunque se ha especulado sobre el posible papel de las falotoxinas (heptapéptidos cíclicos) en la fase gastrointestinal, se ha confirmado de manera clara que son únicamente las amatoxinas las responsables de toda la intoxicación en los humanos. Se estima que las toxinas contenidas en unos 25 a 50 gramos de setas constituyen una dosis potencialmente mortal para un adulto.

- Mecanismo de acción: Toxicodinámica

En el organismo humano las amatoxinas penetran en primer lugar en las células del epitelio intestinal (lo que provoca su absorción) y posteriormente en los hepatocitos. Una vez en el interior de las células, y a nivel del núcleo, se unen a la RNA-Polimerasa II e inhiben su acción. La interrupción subsiguiente de la síntesis de proteínas es en realidad la responsable de la muerte celular.

- Mecanismo de acción: Toxicocinética

Las amatoxinas se absorben con facilidad en el tracto digestivo y por la circulación portal alcanzan el hígado. Penetran con gran facilidad en los hepatocitos. Alcanzan también la circulación general y se distribuyen por el volumen plasmático y el espacio líquido extracelular. Circulan completamente libres y no se unen a las proteínas plasmáticas. Se eliminan en gran cantidad por la orina, horas antes incluso del inicio de la sintomatología. Existe una considerable secreción de toxinas por medio de la bilis. La recirculación entero-hepática que se establece de este modo constituye un factor de reexposición a las toxinas. Las toxinas son transportadas activamente a través de la membrana de las células hepáticas. El mecanismo de transporte puede ser bloqueado por algunas substancias: bencil penicilina y silibinina, entre otras.

- Sintomatología

De la clínica de este tipo de intoxicación destaca un período de latencia libre de síntomas tras la ingestión superior a 6 horas (normalmente entre 9 y 15 horas), seguido de un período coleriforme con diarrea severa, nauseas, vómitos a veces abundantes, y dolor abdominal. Todo ello produce una importante pérdida de líquidos y electrólitos. Se produce una deshidratación, que en la mayoría de los casos se acompaña de acidosis metabólica, y puede llegar a producir oliguria. En ocasiones, coincidiendo con el segundo día tras la ingestión de las setas se presenta una fase mejoría, en cierto modo artificial, ya que se debe al tratamiento sintomático y al aporte de líquidos. Otras veces, sin transición desde la fase diarreica, se presenta hacia el inicio del tercer día un súbito empeoramiento, que incluye el desarrollo de ictericia o subictericia, hepatomegalia blanda y dolorosa, empeoramiento del estado general y en ocasiones tendencia hemorrágica.

- Tratamiento extrahospitalario

Se ha de tener en cuenta que ante la sola sospecha de intoxicación por Amanita phalloides se ha de poner en marcha el traslado de los pacientes a un centro hospitalario. Mientras, se mantendrá a los intoxicados en reposo y bien hidratados: el aporte enérgico y precoz de fluidos es importantísimo. Puede iniciarse por vía oral mediante soluciones el tipo del Suerooral®.

- Tratamiento hospitalario de la intoxicación por setas hepatotóxicas:

1- Instalación de una sonda nasogástrica para aspiración continua y administración periódica de carbón activado y de purgantes.

2- Intensa reposición de líquidos por vía endovenosa, con soluciones salina y glucosada: diuresis forzada neutra: 3-4 ml/kg/hora de orina durante el primer día.

3- Monitorización y seguimiento de parámetros analíticos, balance hídrico, constantes, presión venosa central y diuresis.

4- Administración por vía intravenosa de: Silibinina (Legalón® IV. ampollas): De 20 a 50 mgs/K/día, o penicilina-G-Na: 300.000 U./Kg/día. (en perfusión continua).

5- Hemoperfusión en carbón activado o en Amberlyte, en las primeras horas del ingreso, en casos presumiblemente graves.

6- En caso de manifestarse signos de fracaso hepatocelular severo, plantearse la posibilidad de un transplante hepático.

- Papel del transplante hepático:

Más del 90 % de los pacientes curan totalmente con los protocolos actuales de tratamiento. Por ello el trasplante hepático debe reservarse a un número muy limitado de pacientes. Ante el problema de que cuando la indicación para esta medida extrema se hace evidente puede ser ya tarde para someter al paciente a la cirugía, cabe la posibilidad de transplantar en fases más precoces cuando el estado general es todavía aceptable. Sin embargo, no debe trasplantarse indiscriminadamente. Por ello creemos que un reto fundamental en el momento presente es el de delimitar una serie de parámetros con valor pronóstico temprano, que permitan prever cuales van a ser los pacientes candidatos al trasplante.

- Pronóstico

Han demostrado tener valor pronóstico:

A. La cantidad de setas ingerida.

B. El periodo de latencia menor de 9 horas

C. La existencia de insuficiencia renal inicial demostrada analíticamente por aumentos de urea y creatinina séricos, oliguria y deshidratación. En general esta situación solo se presenta en el caso de pacientes que han permanecido durante un prolongado espacio de tiempo sin ser sometidos a medidas enérgicas de rehidratación.

D. La concentración de amatoxinas en orina al ingreso: En nuestra experiencia hemos visto que valores de entre 120 y 700 ng/ml en la orina del primer día se asociaron a graves intoxicaciones, la mayoría de la veces mortales.

E. La presencia de ictericia, hipoglucemia o coma.

F. El descenso de la actividad protrombínica (Quick) y de la Antitrombina III y el Factor V: en especial la precocidad y celeridad de ese descenso, es el parámetro más ominoso. En los pacientes fallecidos la actividad protrombínica fue inferior al 30 % en todos los casos a las 48 horas de la evolución (ver figura).